稽導館　事務局　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込日：　　　年　　月　　日

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

生年月日：　　　年　　　月　　　日生　　満　　　才　　　ヶ月

身長：　　　　　　　ｃｍ　体重：　　　　　　ｋｇ　性別：　男　・　女
　　　　　　　　　　　　　　　※任意　　　　　　　　　※どちらかに○


保護者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※未成年者のみ記入

　　　　　　〒　　　　　−
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（アパート・マンション　　　　　　　　　　　　　　　　）

連絡先：　　　　　　（　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　.

緊急時：　　　　　　（　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　.

職　 業：　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　（　　　　　）　　　　　　.
※学生は学校名

入会目的：強くなりたい・ダイエット・健康維持・精神強化・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※どれかに○、その他の場合は（　）内に記入

　　　　　　　　　　　　　　備考欄：下記空欄に記入して下さい。（持病等ある方は詳細記入）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

写真貼付 ※プリクラ不可